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Immer mehr Ärzte bieten ein SRA-Screening in Ihrer Praxis den Patienten an. Immer öfter wird in der Presse über das SRA-Screening berichtet. Immer mehr Patienten fragen bei uns an, wo man ein SRA-Screening durchführen kann. Immer mehr Ärzte reden über SRA. All dies ist sehr positiv und gibt SRA die Möglichkeit sich als effektive Primärprävention zu etablieren.
Dennoch wird an mancher Stelle nicht die ganze Wahrheit kommuniziert bzw. Zusammenhänge missverständlich wiedergegeben, was unter Umständen zu Fehlinformationen führen kann. Aus diesem Grunde fassen wir hier Sinngemäß einige sich daraus ergebende Fragen zusammen und beantworten diese hiermit gerne.
Sollten Sie weitere Fragen haben, bzw. Sie sind mit einer unserer Antworten nicht zufrieden, so stehen wir Ihnen gerne telefonisch oder per E-Mail zur Verfügung.
Frage(n):
Wie soll aus einem einstündigen EKG eine Flimmerwahrscheinlichkeit berechenbar sein - und wie will man daraus das Schlaganfallrisiko berechnen, das ja noch eine Fülle weiterer Faktoren kennt? Nun bin ich zwar kein Rhythmologe, aber all das klingt sehr nach der Version der Analyse der Herzfrequenzvariabilität (HRV), die mangels Evidenz vor Jahren bereits zu den Akten gelegt wurde.
Antwort:
Dass sich aus einem EKG Hinweise auf Vorhofflimmern und damit auf ein Schlaganfallrisiko berechnen lassen, ist schon seit 10 Jahren bekannt. 2001 gab es sogar einen Wettbewerb, wer die beste Erkennung von Vorhofflimmern auch ohne Flimmerepisoden erreicht. Teile dieser publizierten Arbeiten haben auch Eingang in die SRA gefunden. (Challenge in Cardiology 2001). Diese mathematischen Ansätze haben nur ganz begrenzt noch mit der klassischen HRV zu tun. Es kommen Verfahren der nichtlinearen Mathematik zum Einsatz, mit Hilfe derer sich Spuren der absoluten Arrhythmie auch außerhalb der Flimmerepisoden nachweisen lassen. Das wird dadurch möglich, indem nicht nur z.B. die Anzahl der vorzeitigen atrialen Schläge gezählt wird, sondern es wird nach der Korrelation über bis zu sechs Schlägen geschaut. Es ist nämlich z.B. auch entscheidend, ob nach einem vorzeitigen Schlag der Sinusknoten wieder zurückgesetzt wird oder nicht. So werden insgesamt sechs Parameter genutzt, die dann in einer Art neuronalem Netz verschaltet die Dynamik der RR Intervalle beschreiben und nach Hinweisen für Vorhofflimmern suchen.
Frage(n):
Klingt alles ein bisschen nach Zauberei. Bei der Untersuchung muss man wahrscheinlich ein Globuli in der Hand halten und dabei Edelsteine in den Mund nehmen.
Dies ist doch bestimmt ein genauso großer Humbug wie damals die Spätpotential-Analyse.
Antwort:
Zauberei und Humbug? Das mag auf den ersten, von Mathematik ungetrübtem Blick, so aussehen. Tatsächlich sind es aber Vorgehensweisen, die in der ernst zu nehmenden medizinsch / mathematischen und auch klinischen Fachliteratur seit mehr als zehn Jahren präsent sind. Wer ein bisschen Spaß an Mathematik hat, der kann sich hierzu einen schönen Übersichtsartikel zu Gemüte führen (Seely, Macklem, http://ccforum.com/content/8/6/R367). Aber was hat es nun wirklich auf sich? Und Warum haben die Spätpotentiale nicht funktioniert? Das Versagen von diagnostischen Parametern (außer bei Spezialfällen) liegt meist darin begründet, dass nur einzelne physiologische, biochemische Prozesse bei der Analyse betrachtet werden. Da aber die Physiologie aus unzähligen auf komplexe Weise miteinander verbundenen Rückkopplungskreisen besteht, kann ein solcher reduktionistischer Ansatz nur begrenzten Erfolg liefern, wenn es um prognostische Aussagen geht. Der Parameter liefert zwar einen richtigen Status Quo, hat aber nur sehr begrenzte prognostische Qualität. Das lässt sich auch mathematisch / physikalisch klar begründen, würde aber den Rahmen an dieser Stelle sprengen. Hier sei auf die Literatur verwiesen (Schmidt Morfill, Pacing and clinical Electrophysiology; 17,6,1994). Ein schönes und trauriges Beispiel stellt übrigens die Entwicklung einiger Antiarrhythmika dar, die auf die Unterdrückung bestimmter Arrhythmien optimiert wurden. Leider hat sich herausgestellt, dass bei einigen Antiarrhytmikas die Mortalität signifikant erhöht war, wie die CAST Studie schmerzlich bewiesen hat. Die hochspezifische Blockade eines einzelnen Ionenkanales in den Kardiomyozyten hat eben genau dazu geführt, dass im Zusammenspiel der vielen Rückkopplungsmechanismen in einer Herzmuskelzelle neue Arrhythmien erzeugt wurden, die dann bei einer Vielzahl von Patienten zum Herztod führten.
Frage(n):
Ist das SRA-Verfahren ein modernes diagnostisches Hilfsmittel, das ein plötzliches auftretendes Vorhofflimmern mittelbar feststellt?
Antwort:
Das SRA-Verfahren ist das erste praktikable Screeningverfahren für paroxysmales Vorhofflimmern im Gegensatz zur herkömmlichen Diagnostik, welche auf die Existenz von Flimmerepisoden innerhalb der EKG-Aufnahme angewiesen ist. Auf diese Weise bietet das Ergebnis des SRA-Verfahrens eine hervorragende Ausgangsbasis für die notwendige anzuschließende Diagnostik mit dem Nachweis von Flimmerepisoden und ermöglicht eine effiziente Nutzung der diagnostischen Ressourcen.
Frage(n):
Steigt bei wiederholtem plötzlichen auftretendem Vorhofflimmern das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden signifikant an?
Antwort:
Laut Literatur ist das Schlaganfallrisiko auf Grund von Vorhofflimmern gleich, egal ob permanentes oder paroxysmales Vorhofflimmern vorliegt.
Frage(n):
Kann eine Therapie das Risiko einen Schlaganfall auf Grund von Vorhofflimmern zu erleiden reduzieren?
Antwort:
Neben der Therapie des Vorhofflimmerns, bietet eine effektive Antikoagulation die Möglichkeit das Risiko eines Schlaganfalles durch Vorhofflimmern um bis zu 70% zu reduzieren.
Frage(n):
Wie hoch ist der Anstieg des Schlaganfallrisikos zwischen dem Patientenkollektiv mit nachgewiesenem wiederholt plötzlich auftretendem Vorhofflimmern und dem Patientenkollektiv ohne nachgewiesenem wiederholt plötzlich auftretendem Vorhofflimmern? Wie stark mindert sich das Schlaganfall-Risiko durch die nachfolgende Therapie über einen Zeitraum von zwei, fünf oder zehn Jahren?
Antwort:
Das Schlaganfallrisiko durch VHF ist wohl zunächst einmal unabhängig davon ob VHF nachgewiesen oder nicht nachgewiesen ist. Fakt ist, dass bei 25% der Schlaganfälle durch VHF die Erstdiagnose VHF erst nach dem Schlaganfall erfolgte. In Deutschland sind das etwa 12.000 Schlaganfälle. Bei rechtzeitiger Diagnose hätten bis zu 70% (ca. 8.000 Schlaganfälle) verhindert werden können (Paciaroni et al 2004). Bei den restlichen Schlaganfällen mit VHF war bei einem hohen Anteil der Patienten entweder keine oder nur eine unzureichende Antikoagulation vorhanden.
Frage(n):
Wie groß ist der Prozentsatz falsch positiver Diagnosen bei dem SRA-Verfahren?
Antwort:
Bei der retrospektiven Validierung (Langzeit-EKG-Aufzeichnungen) der SRA konnte eine Sensitivität bei der Identifizierung der Patienten mit nachgewiesenem paroxysmalem VHF von 89,7% erreicht werden. Die Spezifität lag bei 81%. Das deutet auf einen geringen Anteil von falsch positiven Analysen hin. Prospektive Studien zu dieser Fragestellung laufen und sind teilweise in der Auswertungsphase.
Frage(n):
Wie risikobehaftet ist eine Therapie bei richtiger Diagnose, wie hoch bei falsch positiver Diagnose?
Antwort:
Die SRA ist keine Diagnose. Bei Feststellung eines Risikos für Vorhofflimmern, denn das besagt das Ergebnis der Analyse, hat ein Nachweis von Flimmern zu erfolgen, wenn nicht während der Analyse Flimmern aufgetreten ist. Erst danach kann unter Einbeziehung aller bekannten Fakten des Patienten eine Therapie entsprechend den ESC Guidelines eingeleitet werden. Hier sind die bekannten Risiken einer Antikoagulation zu beachten.
Frage(n):
Kommt der Patient bereits mit der Vermutung, unter erhöhtem Schlaganfallrisiko zu stehen, in die Praxis? Falls nein, wie erkennt der Arzt, für welchen Patient dieses Screeningverfahren in Frage kommt?
Antwort:
Es gibt klare Kriterien, wer für ein SRA Screening in Frage kommt. Da das Risiko für Vorhofflimmern mit dem Alter steigt, wird eine Untersuchung generell ab 50 Jahren empfohlen. Auf jeden Fall sollten Patienten mit Risikofaktoren wie Bluthochdruck, KHK, Diabetes etc. regelmäßig auf ein Risiko für Vorhofflimmern gescreent werden. Im Rahmen des Vertrages zur Integrierten Versorgung sind die Einschlusskriterien für eine Erstattung klar geregelt.
Frage(n):
Welche Kosten entstehen für mich als Arzt? Muss ich mir einen speziellen EKG-Rekorder kaufen?
Antwort:
Die apoplex medical technologies GmbH oder unsere Vertriebspartner bieten Ihnen attraktive Dienstleistungsmodelle an. Näheres teilen wir Ihnen gerne auf Anfrage mit. Falls Sie über einen kompatiblen EKG-Rekorder verfügen, können Sie diesen für die SRA-Analyse verwenden. Die aktuelle Liste finden Sie hier. Sollten Sie über keinen kompatiblen Rekorder verfügen, unterbreiten wir oder unsere Vertriebspartner Ihnen gerne ein Angebot.
Frage(n):
Welche Kosten entstehen durch die nachfolgende Therapie und aus welchem "Geldtopf" wird sie bezahlt?
Antwort:
Alle Kosten der weiteren Diagnostik und Therapie werden nach EBM abgerechnet.
Frage(n):
Kann der "normalverdienende" Patient überzeugt werden, dass er dieses Screeningverfahren in jedem Fall für sich wünschen würde, auch wenn er die Kosten selbst zu tragen hätte?
Antwort:
Unsere Erfahrungen aus der Praxis bestätigen uns darin, dass Patienten durchaus bereit sind für medizinisch sinnvolle IGe-Leistungen zu zahlen. Ebenso erstatten die Privatkassen Ihren Patienten die Kosten für eine solche Untersuchung. Dennoch sind wir weiterhin bemüht neben der KKH-Allianz weitere Kassen zur Teilnahme an dem IGV-Vertrag zur Vermeidung von Schlaganfällen zu gewinnen. Nahezu 95% aller bisher durchgeführten SRA-Analysen wurden als IGe-Leistung erbracht bzw. privat abgerechnet.
Frage(n):
Mich interessiert eigentlich nur noch: welche Firma steht dahinter? Dabei kann sowohl die Medizintechnik als auch die Pharma-Industrie Nutznießer sein. "apoplex medical braucht Ärzte zum Expandieren" - noch Fragen ?
Antwort:
Die apoplex medical technologies GmbH ist ein Tochterunternehmen des börsennotierten Unternehmens Geratherm Medical AG aus Geschwenda.
Die ganze Medizintechnik braucht Ärzte zum Expandieren und zum Existieren. Denn wie sollte sie sonst Ihre Geräte und Dienstleistungen an den Patienten bringen. An den Ärzten vorbei über Paramedics? Das gäbe wohl einen Aufstand in der Ärzteschaft. Auf welchem Weg sollen denn die Erkenntnisse universitärer Forschung zum Fortschritt der Diagnostik in die Praxis kommen? Sollen die Ärzte Ihre Geräte selbst bauen? Was ist mit Qualitätsstandards? Wer sorgt dafür, dass wissenschaftliche Erkenntnisse in Produkte und Anwendungen umgesetzt werden, die jeden Tag reproduzierbare und verlässliche Ergebnisse liefern? Das ist Aufgabe der Medizintechnik und das funktioniert nur unter wirtschaftlichen Bedingungen.
Ein Beispiel:
Der Erfolg des Penicillins basierte nur darauf, dass es eine Industrie gab, die sich der Massenproduktion dieses Produktes widmete. Ansonsten wäre es nicht an jeden Sanitätssoldaten der Amerikaner im 2. Weltkrieg gelangt und hätte Leben retten können. Das sollte man sich mal vor Augen halten, bevor man bei jedem neuen Medizinprodukt Abzocke suggeriert.
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